一、事件經過

 

5月24日，內蒙古某某公司進行某某風電場35kV五回線集電線路清掃預試工作。4時10分某某風場吳某某、李某生成操作票布置安全措施，將五回線開關3510轉檢修，合入3510-7地刀，將線路各風機終端桿跌落保險拉開，在線路首桿處懸掛“在此工作”牌并懸掛地線，5月24日6時04分，發(fā)出電氣一種工作票。工作許可人李某，工作負責人王某某，工作班成員許某某（傷者）、田某某、曹某某、劉某某。工作負責人王某某在46號風機處交代危險點和控制措施，全體成員在工作票危險點及控制措施票簽字確認后，開始五回線終端桿與箱變避雷器拆除工作；王某某安排分兩組工作，一組為田某某等3人從46號風機開始避雷器拆除工作，王某某口頭安排田某某為該組負責人，手持副票，另一組王某某和許某某從36號風機開始拆除工作。王某某和許某某完成五回線36號、37號風機避雷器拆除工作時，由王某某首先去箱變處核對設備名稱和編號，確認無誤后對桿塔和箱變驗電，無電后開工，王某某負責拆除箱變高壓側的避雷器，許某某負責拆除終端桿上的避雷器。6時29分左右，王某某和許某某準備進行5回線38號風機終端桿與箱變避雷器拆除工作，由于緊鄰的35號風機故障處于停機狀態(tài)，王某某等4人對風機分布不熟悉，誤認為停運的35號風機是38號風機，準備到風機處進行查看、核對。6時40分左右，王某某等4人到達35號風機處，王某某、許某某2人先行下車，負責人王某某前往箱變核對設備名稱與編號，此時許某某在未核對設備編號，未對設備驗電的情況下，直接爬上35號風機桿塔（編號為四回線53號桿），跨坐在橫擔上，將安全帶掛在跌落保險上口橫擔上，利用扳手準備進行避雷器接線拆除工作。工作中許某某左手與A相避雷器距離過近，造成A相避雷器帶電部分對許某某左手經左臂外側、左側軀干外側，由臀部對橫擔處放電，許某某觸電后由于安全帶的作用以及雙腿跨坐在橫擔上，人身沒有墜落。某某35kV四回線電源開關零序保護動作跳閘，所帶10臺風機被迫停運。車內的張某某、段某某首先發(fā)現(xiàn)許某某被電擊，在電桿下呼喊許某某無反應，約20秒后許某某恢復意識，王某某利用驗電器在跌落保險處驗電后確認無電，但未與風場聯(lián)系將35kV四回線電源開關停電，3人將許某某從橫擔處救至地面。當時許某某意識清醒，觀察許某某左手有輕微灼傷痕跡，解開衣物發(fā)現(xiàn)上身有輕微灼傷痕跡。王某某立即將此事報告給檢修部負責組織預試工作的專工王某雷，王某雷約7時10分左右趕到現(xiàn)場并安排司機將許某某送往距離風電場最近的某某中心醫(yī)院診療。經診斷，傷者左手、左肩胛有灼傷痕跡，生命體征正常；無生命危險，暫住院觀查。9時30分左右，王某雷將現(xiàn)場情況及醫(yī)院初步診斷情況匯報檢修部主任劉某某，劉某某隨即告知總工程師江某某，9時40分左右總工程師將情況匯報總經理。內蒙古某某公司自認為傷者為輕傷程度，未將該重大異常事件信息上報至上級公司。

 

二、原因分析

 

這是一起由于人員嚴重違反安規(guī)、違反兩票管理標準、生產設施標準化不健全而造成的嚴重人身事故未遂事件，所幸由于作業(yè)人員勞動保護用品配備齊全，安全帶使用正確，才未造成更為嚴重的后果，事故原因分析如下:

 

（一）作業(yè)人員許某某違反《電力安全工作規(guī)程電力線路部分》5.5.5條及集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》5.6.10條規(guī)定，未確認現(xiàn)場安全措施，在未核對設備狀態(tài)、設備編號，未進行驗電，未經工作監(jiān)護人同意的情況下，擅自開始工作，誤登上運行中的四回線53號桿，是造成此次事故的直接原因。

 

（二）工作負責人王某某違反《電力安規(guī)電力線路部分》5.5.2、5.5.4條及集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》5.3.8條規(guī)定，沒有認真履行工作負責人的安全責任，對工作地點風機分布情況不掌握，工作中負責核對設備編號、驗電，且負責箱變避雷器的拆除工作，失去對工作的全程監(jiān)護作用，未及時發(fā)現(xiàn)許某某擅自登塔作業(yè)的違章行為，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。

 

（三）內蒙古某某公司未吸取烏沙山“1.16”人員誤操作事件教訓。各風機塔筒未噴涂風機編號，各集電線路終端桿跌落保險就地無設備名稱及編號，箱變及終端桿設備銘牌字跡模糊，不易辨認，且終端桿名稱編號（四回線53號桿）與風機編號無關聯(lián)，失去警示、提醒的作用，生產設施標準化管理有較大差距，是造成此次事故的間接原因。

 

（四）工作票中僅要求在首桿處懸掛“在此工作”標識牌，在其他工作地點無防止檢修人員誤入間隔的警示牌，違反《電力安規(guī)電力線路部分》6.5條“在一經合閘即可送電到工作地點的斷路器、隔離開關及跌落式熔斷器的操作處，均應懸掛禁止合閘、有人工作標示牌”以及“工作地點或檢修設備上懸掛在此工作牌”的規(guī)定；工作票內只填寫了風機編號，而未填寫實際進行工作的集電線路終端桿、箱變名稱、編號，不能直觀區(qū)分；標準票庫內未見集電線路檢修標準票，工作票為工作前一天臨時編寫，無法保證安全措施的完整、準確。兩票管理存在嚴重漏洞是造成此次事件的另一間接原因。

 

（五）本次工作是內蒙古某某公司首次自行進行線路預試工作，事前未進行詳盡的檢修策劃，現(xiàn)場勘察、危險點分析不足，未制定作業(yè)指導書、未組織進行安全、技術培訓；檢修人員精神狀態(tài)不足；開工時工作負責人臨時變更作業(yè)方案；且自己參與拆除工作，失去對工作的全程監(jiān)護作用，反應出檢修組織混亂，也是造成本次事件的間接原因。

 

三、暴露問題

 

（一）此次事故暴露出的檢修作業(yè)中未落實工作負責人、工作班成員安全責任、未落實安全技術措施等問題均是違反《安規(guī)》的違章行為。內蒙古某某公司對違章檢查主要停留在靜態(tài)檢查、設備缺陷等方面，對兩票的執(zhí)行環(huán)節(jié)、作業(yè)人員的具體工作行為缺乏監(jiān)控，班組人員對違章行為視而不見，暴露出內蒙古某某公司安全管理嚴不起來，違章管理敷衍了事，無形式、無實質內容，抓小防大得不到落實。

 

（二）某某風電場已投產7年，但各風機塔筒均無編號，跌落保險無編號；工作票工作地點不明確、標識牌懸掛不齊全；反應出內蒙古某某公司安全生產管理基礎薄弱，為此次事故埋下隱患。

 

（三）該工作“危險點分析及控制措施票”上明確了防觸電的控制措施，作業(yè)人員均在危險點分析及控制措施票上簽字，但在實際工作中得不到落實，反應出內蒙古某某公司“班前會”流于形式，安全措施僅停留在紙面上，落不下去。

 

（四）內蒙古某某公司對首次自行進行集電線路預試工作的重視程度不足，未充分考慮自身安全管理、技術力量在承接線路檢修工作時的不足，未提前組織進行《安規(guī)》及相關技能的學習，未提前勘察熟悉現(xiàn)場并進行針對性的危險點分析，在作業(yè)時間、人力安排、工作監(jiān)護等檢修管理方面均存在不同程度問題。

 

（五）人員觸電后，王某某等三人施救時未與風場聯(lián)系確認措施，盲目施救，違反電力安全工作規(guī)程，反應出日常應急救援培訓、演練存在較大差距，險些造成多人觸電的重大事故。

 

（六）檢查王某某安規(guī)考試成績起伏較大，同樣試題在年度安規(guī)考試中正確，但在月度考試中答錯；許某某2017年度安規(guī)考試成績93分，但4月份安規(guī)考試成績僅有80.5分。反應出安規(guī)考試監(jiān)考不嚴格，有疑似抄襲的情況。4月份安規(guī)考試卷中試題“工作許可后，工作負責人、專責監(jiān)護人應向工作班成員交代工作內容和現(xiàn)場安全措施，工作班成員（）后方可開始工作”，許某某答案為“熟悉工作流程后”，而正確答案應為“檢查好安全措施的布置后”。許某某所選答案與觸電時行為極其相似，反應出內蒙古某某公司日常安全培訓態(tài)度不端正、不嚴肅，造成員工未形成“遵章守紀”的良好習慣。

 

（七）公司安全生產一號文明確要求要針對本企業(yè)特點，制定風險辨識程序和方法，根據(jù)不同階段工作重點，定期辨識并發(fā)布本企業(yè)存在的主要安全生產風險，同時要制定、落實相應的防范措施；企業(yè)、部門、班組應分級制定《防止人身事故重點措施》和《崗位風險告知卡》。內蒙古某某公司制定的防人身觸電措施中，主要針對升壓站、配電室設備，未涉及集電線路作業(yè)，防范人身事故措施存在漏洞；某某風場制定的防范人身事故措施中，原則性要求過多、不具體，未針對現(xiàn)場情況對安全措施進行細化、分解；制定的崗位風險告知卡與崗位應急處置卡相混淆，僅有事故發(fā)生后的處置措施，未結合崗位和具體風險制定相應的防范措施，內蒙古某某公司落實公司要求大打折扣。

 

（八）檢查5月25日安全日活動記錄中，各班組未對防觸電措施進行明確要求，事故教訓不能及時吸?。怀椴椴糠肿鳂I(yè)人員對江西玉華山“4.7”事件不了解，安全活動日中未組織對此次事件進行重點學習；部分員工對“3.10”、“1.20”等人身事故通報內容不掌握。反應出內蒙古某某公司班組安全日活動有死角。

 

（九）事件發(fā)生后，現(xiàn)場值班人員未吸取“1.20”事故教訓，未在第一時間將現(xiàn)場情況向內蒙古某某公司領導進行匯報，險些延誤人員的救治；2017年3月28日，上級公司專門下發(fā)通知，要求企業(yè)發(fā)生未遂及以上人身事故后，必須上報。內蒙古某某公司沒有按照上級公司要求的時間、內容上報，隱瞞不報。

 

（十）內蒙分公司作為區(qū)域公司，未履行區(qū)域管理的職責，未能將上級公司的安全生產管理要求落實到區(qū)域各基層企業(yè)，對內蒙古某某公司存在的諸多安全生產管理問題、隱患長期不能發(fā)現(xiàn)，反應出內蒙分公司安全生產主體責任不落實。

 

（十一）上級公司安全生產部對某某企業(yè)疏于管理，對存在的一些問題反應不及時，未能制定有針對性的行之有效的措施，安全生產管理工作存在漏洞。

 

四、防范措施

 

（一）各企業(yè)要正確認識反違章工作,端正違章管理態(tài)度，要深刻認識到違章是“事故之源”,違章是影響企業(yè)安全生產的頑疾，各企業(yè)必須按照“抓小防大”的理念，深入開展“杜絕違章活動”，與違章行為進行堅決斗爭，斬斷從違章到事故的發(fā)展鏈條。如在上級公司安全檢查中如發(fā)現(xiàn)嚴重違章行為，將直接問責企業(yè)一把手。

 

（二）本次內蒙古某某公司“5.24”人身未遂事件暴露出諸多管理問題，要求作為一起典型案例在系統(tǒng)各企業(yè)進行學習。各企業(yè)要深刻吸取本次事件教訓，針對本次事件對照進行深入排查，深挖安全管理中存在問題和隱患，并于安全月結束后統(tǒng)一上報上級公司。

 

（三）公司安全生產部將結合風電設備實際情況，針對風電兩票執(zhí)行的特點、安全措施的布置、作業(yè)實施過程中的危險點等問題，組織召開專題會，研究制定統(tǒng)一的風電安全生產規(guī)范性制度，對各風電企業(yè)現(xiàn)行生產管理模式進行研討，理順管理關系，消除安全生產隱患。

 

（四）實施生產設備標準化管理。各企業(yè)要立即組織開展作業(yè)現(xiàn)場安全隱患全面排查工作，進一步規(guī)范生產現(xiàn)場設備標識；公司安全生產部已制定《風電場風機及架空線路設備標識管理重點要求》，要求每一條線路一個顏色，每臺風機塔筒面向道路方向噴涂醒目的設備編號，各某某企業(yè)于6月30日前按標準完成此項工作，并修訂標準票庫。

 

（五）各某某公司要完善防范人身事故措施，補充集電線路作業(yè)防觸電措施，各風場結合設備的具體情況進行細化，增強措施的可操作性和實用性；對各級人員存在的作業(yè)安全風險按照嚴重程度進行排序，編制崗位風險告知卡，分別制定防范措施，并下發(fā)到每名員工。

 

（六）嚴肅安全培訓教育。端正態(tài)度，充分認識安全培訓的重要性，嚴格安規(guī)考試，對考試不合格人員進行嚴肅考核，對于員工未掌握的安全知識點要組織進行重新學習，對存在的共性問題作為企業(yè)重點風險進行管控。公司安全生產部將結合“四不兩直”檢查安規(guī)試卷，發(fā)現(xiàn)抄襲行為，將追究企業(yè)一把手責任。

 

（七）嚴肅信息報送管理。嚴格落實集團公司生產安全事故報告與調查規(guī)程中關于信息報送的相關規(guī)定及大唐國際相關要求，在規(guī)定的時間內按規(guī)定的內容向上級公司報告；事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人不得遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。